Miqësia's Erfaringsprojekt


Albaniens sundhedsvæsen


Af Svend Juul Jørgensen, Janne Lehmann Knudsen & Mila Garcia-Barbero



Artiklen stod oprindelig i »Ugeskrift for Læger« i december 1998 (s. 7644-7649).

Den trykkes her med tilladelse af Svend Juul Jørgensen og »Ugeskrift for Læger«.


Miqësia er albansk og betyder venskab



Kontaktadresse: information@miqesia.dk



Version 1.0. - 08.05.2005




Indledning

Siden 1993 har i alt ca. 30 albanske læger været på studieophold på forskellige danske hospitaler eller på kortere studierejser finansieret af Demokratifonden. Yderligere er der i et vist omfang sendt udrangeret hospitalsudstyr og anden hjælp fra Danmark til Albanien. På baggrund af et stærkt ønske fra albansk side om at få yderligere støtte fra Danmark og på grund af oplysninger fra Udenrigsministeriet og Det danske Kulturinstitut om, at der er et ønske om at intensivere hjælpen til Albanien, var forfatterne på studierejse i Tirana og Mati-provinsen i den nordlige del af Albanien i perioden 14.-17. maj 1998.


Kort om Albanien

Blandt de lande, som åbnede sig for verden, da det kommunistiske etpartisystem gik i opløsning, indtager Albanien en absolut særstilling. Fra folkerepublikken Albanien blev udråbt i 1946, til flerpartisystemet blev indført i 1990, isoleredes Albanien mere og mere inden for østblokken, idet landet i 1961 afbrød forbindelsen med Sovjetunionen og i 1978 med Kina. Albanien blev efterhånden det fattigste land i Europa under et regime, som forbød samarbejde med udenlandske virksomheder, og som mere end noget andet land i østblokken efterlignede Stalins tvangsmetoder.

Efter systemskiftet er der sket store omvæltninger. Den ekstreme fattigdom og manglen på bærende samfundsstrukturer har ført til økonomisk kriminalitet og pyramidespil, som udløste en borgerkrigslignende tilstand i 1997. De tilgængelige sundhedsoplysninger fra den kommunistiske periode viser, at der har været en kraftig befolkningstilvækst og - trods en høj børnedødelighed - en relativ høj gennemsnitslevetid. Den forventede levetid ved fødslen var i 1994 69,2 år for mænd og 75,0 år for kvinder, hvilket er tæt på det europæiske gennemsnit. Dette skyldes dog ikke et veludviklet sundhedsvæsen eller en høj levefod. Således vurderede Røde Kors i 1993, at 28% af alle børn var under- eller fejlernærede, og Albanien er det europæiske land, som har højest børnedødelighed og mødremortalitet i forbindelse med fødsler.

Albanien er et bjergrigt land på størrelse med Jylland, ligger ved Adriaterhavet og grænser til Jugoslavien, Makedonien og Grækenland, Befolkningen er på ca. 3,5 mio., og der er siden 1990 sket en betydelig udvandring, idet der formentlig er ca. 500.000 albanere beskæftiget som gæstearbejdere først og fremmest i Grækenland, Italien og Vesttyskland. Samtidigt er der sket en intern migration, idet befolkningen - specielt fra den fattige, nordlige bjergregion - er søgt til Tirana, som i løbet af få år er vokset fra 250.000 til 700.000 indbyggere, uden at der er sket en tilsvarende udvidelse af boligmassen. Ordstillingen til markedsøkonomi har været vanskelig. Nationalbruttoproduktet er ca. 5.000 kr. per indbygger, dvs. på niveau med centralafrikanske stater som Senegal og Cameroun. Albanien har derfor i de senere år været stærkt afhængig af hjælp fra udlandet og af de midler, som sendes hjem fra de mange albanere, der arbejder uden for landet.


Sundhedsvæsenets organisation

Sundhedsvæsenet finansieres af staten, idet udgiften til sundhedsvæsenets udvikling og drift svarer til 450 kr. per indbygger per år. Ekstern bistand fra EU, Verdensbanken samt fra nabolandene Grækenland og Italien dækker to tredjedele af udgifterne. Sundhedsvæsenet kan deles i tre niveauer, et primært, et sekundært og et tertiært niveau. Det primære niveau udgøres af poliklinikker, hvor der i princippet udføres opgaver svarende til almen praksis. Det sekundære niveau udgøres af ca. 50 basissygehuse af varierende størrelse. Sygehusstrukturen er betinget af et dårligt udbygget vejnet med deraf følgende lange transporttider på slyngede bjergveje. Universitetshospitalet i Tirana udgør det tertiære niveau. 45% af de statslige udgifter til sundhedsvæsenet bruges til drift af universitetshospitalet. I det primære niveau indgår også fødeklinikker. Psykiatrien indgår som en del af hospitalsvæsenet, men i selvstændige institutioner. Der var ikke mulighed for at bese nogen af disse under vort besøg.

Uddannelse af læger foregår ved Universitetshospitalet i Tirana med et seksårigt studieforløb. En færdiguddannet læge tjener ca. 800 kr. om måneden, og en overlæge/professor på universitetshospitalet omkring 1.300 kr./per måned. Relateret til leveomkostninger er dette lønniveau lavt. Personlige gaver til læger - før og efter behandling har fundet sted - praktiseres i udstrakt grad.

Der er ca. 1.500 læger ansat i primærsektoren. Der er en betydelig mangel på læger i yderdistrikterne, og de, som er beskæftiget der, er som regel dårligt uddannede.

Regeringen ønsker at indføre en sygeforsikringsordning for at finansiere sundhedsvæsenet. Der er imidlertid ikke tradition for at betale for disse ydelser, og der er ud over et stort antal arbejdsløse ca. 500.000 på en yderst ringe alderdomspension. Disse mennesker har ikke mulighed for at betale sundhedsydelser. Uddannelsen af sygeplejersker sker decentralt, idet elever optages allerede fra 14-års-alderen og gennemgår et 3½-årigt uddannelsesforløb. Der er dog ikke en ensartet eller fælles standard for uddannelsen, som finder sted efter forskellige modeller. Således er der etableret en sygeplejeskole med amerikansk, en med italiensk og en med svejtsisk bistand. Disse skoler underviser efter donorlandenes uddannelseskoncept, som ikke er tilpasset sundhedsvæsenets aktuelle struktur. Den albanske regering har vedtaget en plan, som i første omgang sigter på en udbygning af den primære læge- og sundhedstjeneste, så primærsektoren svarer for 80% af det samlede budget, men der er meget langt til dette mål. Basissygehusene skal på sigt overlades til de lokale myndigheder, men er fortsat organiseret direkte under Sundhedsministeriet.

Vi fik ved møder med sundhedsministeren og øvrige repræsentanter for Sundhedsministeriet en grundig introduktion til det albanske sundhedsvæsen og kunne ved hospitalsbesøg på Universitetshospitalet i Tirana (Moder Teresa's Hospital), sygehusene i Burrel og Bulqiza og på poliklinikker i Tirana og Klos danne os et indgående indtryk af både den fysiske og hygiejniske standard.




Barselsseng i Klos


Rejseindtryk

Universitetshospitalet i Tirana

Hospitalet, der råder over 1.600 senge, er det eneste højt specialiserede hospital i Albanien. Det skal dække det samlede behov for hjerte-kar-kirurgi, dialysebehandling, onkologi m.m., ligesom det eneste mikrobiologiske laboratorium i Albanien er placeret her. Kapaciteten til højt specialiseret behandling er yderst begrænset. Således råder man over i alt fem senge til dialysebehandling, der foretages i alt 150 hjerteoperationer om året (klaprekonstruktioner og koronar bypass) og ca. 150 karkirurgiske rekonstruktioner (aortaaneurysmer, okklusiv arteriosklerose og et betydeligt antal skudlæsioner). Der er stadig en høj frekvens af reumatiske klaplidelser, og det umiddelbare behov for hjertekirurgi og perifer karkirurgi må også, sammenlignet med behandlingsmønsteret i andre lande, bedømmes til at være væsentligt højere. På den hjerte-kar-kirurgiske enhed råder man over et, lidt ældre monitoreringsudstyr, og der er ikke mulighed for at indkøbe forbrugsartikler, klap- og karproteser m.m., til at foretage flere operationer. Det angives, at den operative kapacitet, under forudsætning af udvidet rnonitoreringskapacitet og resourcer til indkøb af forbrugsartikler, vil være 500-600 hjerteoperationer og et tilsvarende antal perifere karrekonstruktioner. Der er en stor venteliste, både børn til operation for kongenite hjertesygdomme og voksne til hjerteoperationer og perifere karrekonstruktioner.

Den bygningsmæssige standard er - bortset fra mindre renoverede afsnit - yderst dårlig. På den almen kirurgiske operationsgang er der installeret gamle, udrangerede hospitalslamper fra et dansk hospital. Der findes ikke røntgenudstyr til peroperative røntgenundersøgelser, og el-kirurgiapparatet var af russisk herkomst fremstillet for 30-40 år siden.

Skadestue og sengeafdelinger er i fysisk dårlig stand. Vedligeholdelsesstandarden er ringe, og det samme gælder den almindelige rengøringsstandard. Den fysiske standard er væsentligt ringere end eksempelvis på tilsvarende hospitaler i Polen og Kina. Det angives, at infektionsfrekvensen er høj, idet den anslås til 50%.

Der forestår et langt udviklingsarbejde, inden hospitalet nærmer sig en acceptabel, vesteuropæisk standard. Mest påtrængende bedømmer læger i hospitalet behovet for almindelige forbrugsartikler til behandling af patienterne, monitoreringsudstyr samt litteratur, idet man endnu kun i begrænset omfang har adgang til engelsksproget faglitteratur. Der er yderligere et betydeligt behov for efteruddannelse, både i form af studiebesøg på udenlandske hospitaler og lokal undervisningsvirksomhed.




Fødestuen i Klos


Sygehuset i Burrel

Burrel er beliggende i Matidistriktet i den bjergrige, nordlige del af Albanien, som er blevet delvist affolket gennem de senere års migration til Tirana. Befolkningstallet i selve Burrel var for få år siden ca. 30.000, men er nu faldet til 20.000. Sygehuset betjener en region på ca. 80.000 indbyggere.

Fra organisationen Caritas i Østrig har man modtaget støtte til modernisering af to operationsstuer samt indkøb af autoklave for to år siden. Alt er udført i god, vesteuropæisk standard og er blevet perfekt vedligeholdt.

Sygehuset har ligeledes fra Østrig modtaget et relativt nyt røntgenapparat, som er ved at blive installeret, men det eneste røntgenapparatur til gennemlysning er et ungarsk fremstillet apparat fra ca. 1956. Apparatet afgiver betydelig stråling til omgivelserne og kun moderat stråling i det diagnostiske felt.

På den kirurgiske afdeling så man - ligesom på hospitalet i Tirana - patienter, som var opereret for skudlæsioner. Det blev angivet, at der ugentligt indbringes patienter med skudlæsioner efter uorganiserede skudopgør, betinget af, at der efter folkeopstanden sidste år er mindst 500.000 håndvåben i cirkulation. Fødeafdelingen på hospitalet lå i en særskilt bygning sammen med det gynækologiske afsnit. Bygningsstandarden var dårligere end resten af hospitalet, og fødestuers fysiske standard var yderst dårlig med et gammelt voksdugsbetrukket fødeleje og dårlig hygiejnisk standard. Det blev angivet, at der er ca. 600 fødsler om året, at sectiofrekvensen er ca. 20, og at den perinatale mortalitet er 8-10 per 1.000 fødsler. De nyfødte er kun i kontakt med moderen i korte, afgrænsede tidsperioder og henlægges ellers passivt som svøbelsesbørn. Man har mulighed for basal laboratoriediagnostik inkl. elektrolytbestemmelser med Radiometerapparatur doneret af Danmark.

Flere læger fra hospitalet i Burrel har været på et eller flere studieophold på danske hospitaler og havde et klart blik for udviklingsbehovet for hospitalet. De havde efter ibrugtagning af den renoverede operationsgang og moderne autoklave oplevet et drastisk fald i infektionsfrekvensen.


Sygehuset i Bulqiza

Sygehuset i Bulqiza betjener et befolkningsunderlag på 60.000 indbyggere. Bulqiza er en ekstremt fattig mineby, hvor hovederhvervet er minedrift i en af verdens rigeste kromforekomster. Krommalmen brydes i et dybt minesystem, som nu går ned i 750 meters dybde. Teknologien er stærkt forældet, og en stor del af malmen brydes med håndkraft. Medens der tidligere var 4.000 ansatte i minedriften, er der nu kun beskæftigelse for ca. 2.000. Arbejdsløsheden i distriktet er høj, og regionen og sygehuset er skræmmende fattigt. Det lille sygehus er i yderst ringe forfatning og råder kun over et gammelt røntgenapparat af russisk herkomst, som kun anvendes i absolut påtrængende tilfælde. Der er ingen mulighed for optagelse af lungerøntgen af minearbejderne, som har en høj frekvens af silikose (stenlunger). På den yderst pauvert udstyrede sengeafdeling for børn var der indlagt flere børn med svær underernæring, og der var børn, der blev betragtet som døende, som ikke kunne tilbydes tilstrækkelig diagnostik eller nogen form for aktiv behandling. Den fysiske standard af senge, sengetøj, linned m.m. er ekstremt dårlig.

Der er på sygehuset et fødeafsnit i samme standard som beskrevet ovenfor på Burrel Sygehus, men blot i endnu ringere fysisk tilstand. Man råder over et primitivt laboratorium, som giver mulighed for hæmoglobinbestemmelse samt blodsukkerbetemmelse, urinundersøgelse og mikroskopi, mens der ikke er mulighed for elektrolytbestemmelse, mikrobiologisk diagnostik m.m.


Poliklinikker i Tirana og Klos

Klinikken i en Tiranaforstad betjente en befolkning på 20.000, mens poliklinikker i Klos-distriktet havde et optageområde på 12.000. Begge var i bygningsmæssig dårlig stand med et primitivt laboratorium og meget sparsomt diagnostisk udstyr, i øvrigt. Der var henholdsvis 12 og otte læger beskæftigede ved de to klinikker.

På poliklinikken i Klos er der yderligere et lille fødeafsnit, hvor ca. 150 fødsler om året er henlagt til en sidebygning. Fødestuen har ikke vand, ilt eller sug. Opvarmningen finder sted ved hjælp af en primitiv kakkelovn, og fødelejet er gammelt og rustent.


Behov for bistand

Det albanske sundhedsministerium har udarbejdet en udviklingsplan for det samlede sundhedsvæsen, men de økonomiske muligheder er så begrænsede, at der i en overskuelig periode vil være et stærkt og påtrængende behov for hjælp fra de øvrige europæiske lande.

Forholdene er væsentligt dårligere end i de øvrige lande i den tidligere østblok, og den aktuelle økonomiske situation er så kaotisk, at forholdene må vurderes som værende katastrofale.

Medens der fra de skandinaviske lande og fra Europa i øvrigt er ydet en betydelig hjælp til de østlande, som nu nærmer sig vesteuropæisk standard, og til de baltiske lande, har hjælp til Albanien været lavere prioriteret.

Standarden af både bygninger, apparatur, senge, utensilier og forbrugsartikler er så dårlig, at alt brugbart apparatur, som er udrangeret fra danske sygehuse, vil være et betydeligt fremskridt.

Røntgenudstyr, som stadig er i driftssikker tilstand, men som ikke lever op til de krav, der i dag stilles til det danske sygehusvæsen, vil kunne gøre god fyldest i Albanien. Det samme gælder ultralydsapparatur, laboratorieudstyr, operationslamper, operationslejer, hospitalssenge samt almindeligt udstyr som blodtryksapparater og lignende.

Også uddateret engangsmateriale, suturmaterialer og lignende er der et stort behov for. Sygehusene i Burrel og Bulqiza mangler begge brugbart røntgenapparatur til gennemlysning og almindelige konventionelle røntgenoptagelser, og der er et påtrængende behov for at hæve standarden på fødeafdelingerne på de to sygehuse.




Røntgenapparat på poliklinik i Tirana


Forslag til fremtidige hjælpeprogrammer

Selv om problemerne er store, har Danmark på grund af Albaniens beskedne størrelse, gennem allerede etablerede gode kontakter, mulighed for at yde en støtte, som kan få afgørende indflydelse på udviklingen. Denne hjælp vil kunne ydes med stor sikkerhed for, at den når frem til rette sted, hvis den tilrettelægges i veldefinerede, målrettede programmer. Hjælpen bør ydes både som uddannelsesstøtte og som fysisk bistand.


Uddannelse

Da Albanien har været så stærkt isoleret, er albansk sundhedspersonales kendskab til almindelig europæisk standard stadig begrænset, og der vil derfor være behov for at arrangere studiebesøg på herværende hospitalsafdelinger, og på en række områder er der behov for en systematisk uddannelsesvirksomhed, som finder sted i Albanien.

Den hidtidige aktivitet har indebåret, at albanske læger har været inviteret til et 4-8-ugers-ophold på danske sygehuse, hvor de har fået kost og logi, medens de har fulgt den kliniske hverdag. Der har i første fase været sprogproblemer, men de albanske læger er nu nået så langt i deres orientering mod Europa, at de kan kommunikere på engelsk i nødvendigt omfang. Programmet har haft karakter af individuelle besøg uden systematisk undervisning. Det foreslås erstattet med et toårigt program, som indebærer at 20-30 læger i grupper af 4-6 inviteres til seksugers ophold i Danmark. Det forudsættes, at de kan fordeles på flere sygehuse med 1-2 på hvert. Opholdet skal indebære fire ugers tilstedeværelse i klinikken og et fire ugers undervisningsprogram omhandlende det danske sundhedsvæsen og samfundsmæssige forhold. Heri kan indgå specialespecifikke elementer. En række sygehuse har givet tilsagn om at være værter ved en sådan ordning, og der er i samarbejde med Det Danske Kulturinstitut udarbejdet et undervisningsprogram. Programmet forudsætter finansiering af rejseudgifter samt opholdsudgifter (transport, lommepenge), og at der stilles vederlagsfri kost og logi til rådighed på de involverede sygehuse. Inden for en række specialer er der særlige uddannelsesbehov, som vil kunne dækkes gennem individuelle ordninger. For eksempel er der et stærkt ønske om og behov for studieophold for yngre kar- og hjertekirurger under uddannelse.

Der er udarbejdet en plan for etablering af en primær lægetjeneste efter principper, der ligner det, vi kender i Danmark. Som forholdene er i dag, er der ikke kræfter til at føre denne plan ud i livet, og der er derfor behov for et hjælpeprogram omhandlende organisation og undervisning. På visse områder vil uddannelseshjælp bedst kunne gives gennem en kursusvirksomhed som finder sted i Albanien. Ud fra vore indtryk forekommer der at være behov for undervisning i hygiejne, svangre- og barselsomsorg, sygepleje og som ønsket af Albanien også i sygehusledelse og planlægning, men afgørende vil det være, at man sammen med albanske læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessioner tilrettelægger programmet, så det er acceptabelt og brugbart for modtagerne.


Fysisk bistand

Som ovenfor beskrevet hersker der en alvorlig mangel på alle brugsartikler: Kanyler, injektionssprøjter, engangsmateriale til kirurgi m.m., kirurgiske instrumenter, forbindsstoffer, protesematerialer, infusionssæt, blodtryksapparater og andet som opfattes som selvfølgeligheder i vort sundhedsvæsen.

Der er også behov for undersøgelsesapparatur som røntgen og ultralydsapparater. Bistand i form af højteknologisk udstyr indebærer problemer i form af både installation, instruktion og vedligeholdelse. Sundhedsministeren fremhævede, at de hermed forbundne udgifter belaster det stramme sundhedsbudget uforholdsmæssigt hårdt, hvorfor donationer af denne art bør følges op med både undervisning og vedligeholdelse.

Der er på Udenrigsministeriets budget afsat midler til transport af hospitalsudstyr til Albanien, og der er opbygget forbindelser, som kan sikre transporten. Sygehuse og medicinalfirmaer, som har mulighed for at donere udstyr til Albanien, opfordres til at give meddelelse herom til H:S, Sundhedsfagligt Kontor. På afgrænsede områder kan bistand til nybyggeri og indretning af nye hospitalsafsnit være rimelig, men hovedregelen må være, at udviklingen skal finde sted inden for de bestående rammer. Albanien vil med en gradvist bedret økonomi efterhånden få mulighed for at ændre disse rammer. På hospitalerne i Burrel og Bulqiza var specielt fødeafdelingerne og de gynækologiske afsnit af en standard, som i sig selv begrænser mulighederne for en forbedring af de behandlingsmæssige forhold. Føde-svangre-området forekommer at være meget traditionsbundet og udviklingsmæssigt underprioriteret, hvorfor en særlig udviklingsmæssig indsats forekommer påkrævet. Danmark kunne med en begrænset økonomisk og undervisningsindsats yde en afgørende hjælp til denne opgave. Forholdene, som de er beskrevet i denne rapport, er yderligere forværret efter både intern politisk uro og gennem krisen i Kosovo, som har medført en flygtningestrøm til Albanien. De kanaler som kan formidle hjælp og sikre, at den når frem til rette sted, er imidlertid intakte.


Konklusion

Albanien har et stort behov for hjælp til sin videre udvikling. Ved at definere Albanien som særlig privilegeret område i de kommende to år, vil en målrettet, relativt begrænset indsats kunne få afgørende betydning. Ved samtidig at give Albanien en fortrinsstilling ved fordeling af forbrugsartikler, instrumenter og undersøgelsesapparater og ikke mindst gennem en uddannelsesindsats kan man forvente, at landet i løbet af en kortere årrække vil få stabile forhold og kan sikre tilstrækkelige egenressourcer til at varetage udviklingen selv. Den nordlige, bjergrige, men meget fattige del af Albanien kan sammen med landets eneste højt specialiserede hospital i Tirana defineres som særlige indsatsområder. Både ud fra en humanitær og en politisk indfaldsvinkel er det nødvendigt at forholdene i Albanien hurtigt bedres, og Danmark har mulighed for at bidrage afgørende hertil.


- - -


H:S Bispebjerg Hospital, H:S Direktionen & WHO, Regional Office, København.




Kontakt webmaster: webmaster@miqesia.dk. Du er meget velkommen til at sende informationer og forslag til hvad der skal være på siden. Send evt. bekendte et tip om Miqësia's hjemmeside: miqesia.dk